Определение норм нагрузок для медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений (часть 2)

Другой комментарий к статье 329 ТК РФ

§ 1. Запрещение работы за пределами установленной продолжительности рабочего времени по профессии или должности, связанной с движением транспортных средств, а также работы, связанной с вредными и опасными условиями труда, касается как случаев привлечения работников к сверхурочным работам, так и работы по совместительству. Такие ограничения вызваны заботой государства о безопасности движения транспорта.

§ 2. Новая редакция комментируемой статьи указывает, что Перечень работ, профессий и должностей, непосредственно связанных с управлением транспортными средствами или управлением движения транспортных средств, утверждается Правительством РФ с учетом мнения Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений.

§ 3. Федеральный закон от 30 июня 2006 г. закрепляет новый порядок законодательного установления особенностей режима рабочего времени указанных категорий работников. Теперь они устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в области транспорта, с учетом мнения соответствующего общероссийского объединения профсоюзов и общероссийского объединения работодателей.

§ 4. Приказом Министерства путей сообщения РФ от 5 марта 2004 г. N 7 утверждено Положение об особенностях режима рабочего времени и времени отдыха, условий труда отдельных категорий работников железнодорожного транспорта, непосредственно связанных с движением поездов. Документ устанавливает особенности режима рабочего времени и времени отдыха работников пассажирских поездов, рефрижераторных секций и автономных рефрижераторных вагонов со служебными отделениями, для локомотивных и кондукторских бригад, сменных работников и работников с рабочим днем, разделенным на части, работников пассажирских поездов, рефрижераторных секций и автономных рефрижераторных вагонов со служебными отделениями, работников, обслуживающих (сопровождающих) специальный железнодорожный подвижной состав, локомотивы и пассажирские вагоны и т.п.

Так, продолжительность рабочего времени для таких работников при сменной работе устанавливается работодателем с учетом мнения представительного органа работников, но не более 12 часов. Работа более двух календарных дней подряд в период ночного времени (с 22 часов до 6 часов) для них не допускается.

Время непрерывного отдыха между сменами должно составлять не менее 12 часов. Привлечение работника к работе, независимо от продолжительности использованного отдыха за время предшествующей работы (смены), допускается лишь в случаях производства работ, необходимых для обороны страны, а также для предотвращения производственной аварии либо устранения последствий производственной аварии или стихийного бедствия и с письменного согласия работника.

§ 5. Об особенностях режима рабочего времени и времени отдыха работников, осуществляющих управление воздушным движением гражданской авиации, см. Приказ Минтранса РФ от 30 января 2004 г. N 10.

Положение устанавливает с учетом трудового законодательства Российской Федерации особенности режима рабочего времени и времени отдыха работников, осуществляющих управление воздушным движением и занимающих должности руководителя полетов, диспетчера-инструктора службы движения (включая старшего), диспетчера службы движения, осуществляющего непосредственное управление движением воздушных судов (включая старшего) (далее — диспетчер УВД), заключивших трудовой договор с работодателем.

Так, при суммированном учете рабочего времени максимально допустимая продолжительность ежедневной работы не может превышать в дневное время 9 часов, в ночное время — 12 часов.

Диспетчеру, осуществляющему непосредственное управление воздушным движением за диспетчерским пультом, оборудованным видеодисплейным терминалом, после двух часов непрерывной работы предоставляется специальный перерыв продолжительностью не менее 20 минут. Кроме того, при интенсивности воздушного движения более допустимой, определяемой в установленном порядке, диспетчеру УВД после каждого часа работы предоставляется дополнительный специальный перерыв продолжительностью 10 минут. В том случае, когда время предоставления специального перерыва совпадает со временем предоставления перерыва для отдыха и питания, специальный перерыв не предоставляется.

ПРАВИЛА ЗАПИСИ НА ПЕРВИЧНЫЙ ПРИЕМ/КОНСУЛЬТАЦИЮ/ОБСЛЕДОВАНИЕ

Первичный прием граждан осуществляется по территориальному принципу прикрепления населения.

Подача заявки гражданином на прием может быть выполнена одним из следующих способов:

1. Личным обращением в регистратуру медицинской организации.

Гражданин при личном обращении в регистратуру поликлиники для подачи заявки на прием к врачу может получить услугу в порядке очереди по факту обращения согласно времени, отведенному для приема в графике конкретного врача медицинской организации. Гражданину необходимо предъявить регистратору документ, удостоверяющий личность, полис ОМС. Гражданин должен предоставить оригиналы документов либо их надлежащим способом заверенные копии. Требования регистратора о предъявлении документов, не указанных выше, для предоставления услуги не допускаются. На основании сведений, полученных от гражданина, регистратор вносит реестровую запись. Регистратор МО производит запись с учетом пожеланий гражданина в соответствии с расписанием приема врача.

— ФИО;

— единый номер полиса ОМС, страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе персонифицированного учета Пенсионного фонда РФ, паспортные данные;

— номер контактного телефона.

Гражданин сообщает работнику медорганизации специализацию и ФИО врача, к которому необходимо записаться на первичный прием, и желаемую дату и время приема. На основании сведений, полученных от гражданина, регистратор вносит реестровую запись.

3. С использованием инфомата;

Внесение реестровой записи с использованием инфомата осуществляется либо через единый портал госуслуг, либо по документу, удостоверяющему личность. Это может быть указание ФИО, серии и номера документа, даты рождения. Также через инфомат можно сделать реестровую запись по единому номеру полиса ОМС. Гражданин, после подтверждения его личности, должен выбрать специализацию врача, поликлинику, дату и время приема врача в соответствии с представленным расписанием.

5. С использованием Единого портала государственных услуг.

— Внесение реестровой записи с использованием ЕПГУ осуществляется через личный кабинет гражданина на портале или через электронную форму.. Плановая медицинская помощь в амбулаторных условиях оказывается по времени, указанному в талоне амбулаторного пациента. Возможно ожидание приема. Время ожидания не должно превышать тридцати минут с момента, назначенного пациенту, за исключением случаев, когда медицинский работник участвует в оказании экстренной/неотложной помощи другому пациенту. Очередность к врачу-терапевту участковому, врачу-педиатру участковому, возможна от одного до пяти рабочих дней. Сроки ожидания приема врачей — специалистов при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в плановой форме – не более 10 рабочих дней с момента обращения. Проведение диагностических инструментальных и лабораторных исследований при оказании первичной специализированной медикосанитарной помощи в плановой форме не более 10 рабочих дней. Неотложная медицинская помощь лицам, обратившимся в медицинскую организацию с признаками неотложных состояний, оказывается в кабинете неотложной помощи амбулаторно-поликлинического учреждения по направлению регистратора безотлагательно. Неотложная медицинская помощь на дому осуществляется медицинским персоналом кабинета в течение не более 2 часов после поступления обращения больного или иного лица об оказании неотложной медицинской помощи на дому, в соответствии с Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543н. Время ожидания медицинского работника амбулаторнополиклинической службы для обслуживания на дому не должно превышать восьми часов с момента регистрации вызова, а для детей первого года жизни — время ожидания не должно превышать шести часов. Плановая медицинская помощь в стационарных условиях предоставляется гражданам в порядке очередности в рамках утвержденных объемов.

Граждане, имеющие право внеочередного обслуживания, могут воспользоваться этим правом и получить медицинскую помощь во внеочередном порядке во временные промежутки, выделенные в расписании врача для приема граждан в порядке очереди.

Кто понимается под медицинскими работниками

К числу медицинских работников относятся лица, имеющие медицинское или иное специальное образование, оказывающие профессиональную медицинскую помощь или осуществляющие иную медицинскую деятельность в медицинской организации, либо индивидуальный предприниматель, непосредственно занимающийся медицинской деятельностью (подп. 13 ст. 2 закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Медицинский персонал делится на категории в соответствии с приказом Минздрава РФ от 20.12.2012 № 1183н):

1. Врачи (специалисты с высшим медицинским образованием).
2. Эксперты (специалисты с высшим немедицинским образованием – биологи, медицинские физики, судебные эксперты, психологи и т.д.).
3. Средний медперсонал (специалисты со средним медицинским образованием): фельдшеры, акушеры, медсестры.
4. Младший медперсонал: санитары, сестры-хозяйки, санитары-водители.

Следует иметь в виду, что сотрудники медицинских организаций, осуществляющие административную и хозяйственную деятельность, не считаются медицинскими работниками и их труд регулируется на общих основаниях, без каких-либо особенностей. Например: диспетчер на станции скорой помощи, уборщики служебных помещений и т.д.

В то же время судебной практике известны случаи, когда и иные специалисты, работающие в медучреждении и оказывающие профессиональную помощь, признаются не осуществляющими медицинскую деятельность. Так, медицинский психолог, состоящий в штате городской поликлиники, имеющий высшее профессиональное немедицинское образование, не была отнесена судом к числу медицинских работников. В связи с этим установление ей 40-часовой рабочей недели признано правомерным (апелляционное определение Верховного суда Республики Татарстан от 05.06.2014 по делу № 33-7717/14).

Что касается руководителей медицинских организаций (главные врачи, директора, заведующие и т.п.), то вышеупомянутым приказом они также относятся к медработникам, однако их рабочее время регулируется с особенностями при условии, что по трудовому договору и должностной инструкции они осуществляют медицинскую деятельность, а не только общее руководство (письмо Минздрава РФ от 29.06.2012 № 12-1/10/2-362 «Об отнесении отдельных должностей работников к категории медицинских работников»).

Есть ли выход из ситуации?

Но что же делать для того, чтобы решить данную проблему? Просто тупо увеличить пресловутые нормативы до таковых в бывшем «4-м Управлении Минздрава СССР», для топовых пациентов из ЦК и Совмина? 30 минут на пациента, 300 человек на участке (вместо обычных полутора тысяч)?

В то время, как, скажем, аппендицит, начавшийся в небольших болей в животе, может закончиться:

• разрывом отростка
• и тяжелейшим перитонитом

уже часов через 12 от начала. Да и самое простое ОРВИ без лечения за три дня может перейти в:

• бронхит
• воспаление легких и т. д.

Но, конечно, те, кто сможет дождаться своей очереди, будет принят «по-королевски», будучи осмотрен долго и внимательно.

В России дефицит в 114 тысяч врачебных мест

Есть, конечно, кой-какие способы истинной оптимизации:

• освободить врача от всей рутины, которую может делать не то, что средний медперсонал, но простая санитарка
• поставить в каждый кабинет компьютер, чтобы страницы формальной писанины можно было выводить на печать (или сохранять в электронную карточку) несколькими нажатиями на такие же формализованные пункты меню записи кнопками «мышки».

В России-то хотя бы на пациента отводят от 7 минут — но его смотрит врач. В том числе — узкий специалист по выбору самого больного. А в «старой доброй Англии» при переизбытке пациентов даже к семейному врачу можно попасть вне очереди лишь после осмотра медсестры. Не очень тяжелый — «приходите завтра». А то и позже.

Очереди же к:

• невропатологу
• хирургу
• окулисту
• ЛОРу

что в Англии, что в Израиле, что в Германии можно ждать несколько месяцев. Приблизились к «нормам Четвертого управления» только на Кубе — там на участке у терапевта или педиатра действительно около 300 человек.

В общем, как это не грустно сознавать — но реально эта (как и любая другая проблема) решается только рыночным путем. То есть — если у пациента есть желание (и деньги), можно получить:

дополнительный сервис

внимание

заботу

за дополнительную плату. Понятно, что если захотят этого все, то наличных врачей все равно на всех не хватит, расценки будут расти, пока не установится некое равновесие. Но «внизу» все равно будут «обделенные» — как, скажем, те, кто вынужден ездить на «Жигулях» вместо престижных «Мерседесов».

Например, один великий русский терапевт конца 19 века мог приветствовать незнакомого пациента прямо с порога: «Здравствуйте, больной с митральным пороком сердца!». Для этого надо обладать лишь знаниями, опытом — и наблюдательностью. Именно поэтому, несмотря на сверхмалое по сравнению с другими странами время на прием, показатели смертности от врачебных ошибок в России отличаются от таковых в цивилизованных странах отнюдь не на порядки.

Добавьте «Правду.Ру» в свои источники в Яндекс.Новости или News.Google, либо

Быстрые новости в Telegram-канале Правды.Ру. Не забудьте подписаться, чтоб быть в курсе событий.

«Частная медицина паразитирует на государственной»

Новые правила в российских поликлиниках

Еще в начале лета в СМИ появились сообщения о планах минздрава, как это теперь модно говорить, оптимизировать время, отведенное на прием одного пациента.

Числовое выражение этих нормативов потрясает воображение.

Разумеется:

• и главврачи
• и чиновники от медицины

в один голос говорят, что никто с секундомером над доктором стоять не станет — и наказывать его не будет. Во всяком случае, публичной поркой. Потому что рублем слишком уж «медлительного» по новым нормам эскулапа наказать можно очень даже хорошо — если он не выполнит оговоренную в инструкциях норму приема за рабочий день.

Хотя, по большому счету, до этого не дойдет — такой доктор накажет сам себя. Потому что ведь регистратура выдаст в его кабинет число талончиков из расчета именно 7-10-12 минут на пациента. Теоретически больницам разрешается добавлять до 50 процентов этих «прокрустовых минут» на:

• мытье рук
• прочие немедицинские процедуры.

Жаль, на сайтах электронных регистратур этой форы что-то не видно даже под микроскопом — «сетка» записи поделена строго на вышецитированные крохотные кусочки.

Если, конечно, в поликлинике хватает свободных кабинетов — в противном случае, его место должен будет занять сменщик. Или же доктор будет вынужден отказать тем страждущим, кто придя к нему на прием из расчета 10 минут на человека, набились в количестве раза так в полтора больше, чем он смог реально принять.

Но даже если такой врач примет всех, то далеко не факт, что эти «все» будут абсолютно довольны. Да, конечно, быть:

• внимательно осмотренным
• опрошенным в течение 20 минут вместо 10 хорошо.

Но если для этого придется ждать в очереди часа три? А что делать, если доктор в это время затрачивал двойную норму времени на тех пациентов, которые получили талончики с самого утра?

Больше всего повезло врачам общей практики — им милостиво оставили 12 минут на пациента

Кто виноват в такой ситуации? Увы, не только минздрав.

Да только ж не только он устанавливает размер этих ставок. А потому выпускники медвузов идут в медицину где-то так в 20 с хвостиком процентов случаев. Остальные ищут места «пожирнее».

Частично виноваты в максимально урезанных нормах и сами врачи. Они десятилетиями изображали выполнение «функции врачебной должности» исключительно на бумаге. Ну, правда — к доктору за день пришло человек 10 от силы. А чтобы натянуть на хорошую зарплату — надо хотя бы 30. Каждому он уделил внимания на пусть не 45 минут — но полчаса точно. Но если он покажет истинную посещаемость, ему только треть от ожидаемой суммы и заплатят.

В итоге в:

• больничные статотделы
• в облздравы
• минздрав

шли «липовые» отчеты о принятых за смену именно трех (если не пяти) десятках пациентов. А чиновники с чистой совестью и сделали вывод:

Поправочные коэффициенты и что с ними делать

В медицинских организациях, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, нормы времени как первичного, так и профилактического приема, устанавливаются с учетом плотности проживания и половозрастного состава населения, а также с учетом уровня и структуры заболеваемости населения путем суммирования поправочных коэффициентов норм времени.

При этом применяются следующие поправочные коэффициенты:

• плотность проживания прикрепленного населения выше 8 человек на кв. км: -0,05;
• плотность проживания прикрепленного населения ниже 8 человек на кв. км: +0,05;
• плотность проживания прикрепленного населения районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей составляет не более 2,5 человек на кв. км: +0,15;
• уровень заболеваемости населения выше на 20% среднего значения по субъекту РФ: +0,05;
• уровень заболеваемости населения ниже на 20% среднего значения по субъекту РФ: -0,05;
• доля лиц старше трудоспособного возраста среди прикрепленного населения выше 30%: +0,05;
• доля лиц старше трудоспособного возраста среди прикрепленного населения ниже 30%: -0,05.

С одной стороны, идея применения поправочных коэффициентов является здравой и справедливой, т.к. при том или ином условии (плотность населения, уровень заболеваемости) время приема объективно должно изменить в ту или иную сторону. А, с другой стороны, отсутствие на данный момент каких-либо разъяснений Минздрава России по поводу применения вышеуказанных корректирующих коэффициентов, ставит в однозначный тупик в этом вопросе как руководителей медицинских организаций, так и самих медицинских работников.

Заметим, что Приказом № 290н, установившим нормы времени для врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога, врача-акушера-гинеколога, также были определены поправочные коэффициенты без определения способа и порядка их применения.

Также, открытым остается вопрос о том, что делать медицинскому работнику, если по каким-то объективным причинам прием невозможно провести столь оперативно, например, в силу возраста пациента или каких-либо ограничений его физического здоровья. Выдворять за дверь и кричать в коридор: – «Следующий!»?

Справедливости ради, нельзя не отметить следующий факт. Запись пациента к тому или иному специалисту через Единую медицинскую информационно-аналитическую систему города Москвы (ЕМИАС) осуществляется с интервалом в 15 минут. Значит ли это, что на практике прием пациента осуществляется еще быстрее, чем написано на бумаге?

Факультет Медицинского Права надеется, что теперь, с принятием второго нормативного правового акта, посвященного типовым нормам времени Минздрав России всё же даст разъяснения по открытым вопросам. Мы продолжаем следить за развитием событий.

Работа за пределами нормальной продолжительности рабочего времени

Нормальная продолжительность рабочего времени (40-часовая рабочая неделя), как правило, не должна превышаться. Однако ТК РФ или иными федеральными законами могут устанавливаться исключения из этого правила, когда работник по инициативе работодателя может выполнять работу за пределами нормальной продолжительности рабочего времени. В ст. 97 ТК РФ предусмотрено два таких случая: сверхурочная работа и работа на условиях ненормированного рабочего дня.

Сверхурочная работа определяется ст. 99 ТК РФ как работа, производимая работником по инициативе работодателя за пределами установленной для работника продолжительности рабочего времени: ежедневной работы (смены), а при суммированном учете рабочего времени — сверх нормального числа рабочих часов за учетный период.

Привлечение к сверхурочным работам осуществляется работодателем только с письменного согласия работника в случаях, прямо предусмотренных в ч. 2 ст. 99 ТК РФ (как, например, при неявке сменяющего работника, если работа не допускает перерыва). Часть 3 ст. 99 ТК РФ предусматривает случаи привлечения работника к сверхурочной работе без его согласия (например, при производстве работ, необходимых для предотвращения катастрофы, производственной аварии либо устранения их последствий; при производстве общественно необходимых работ по устранению непредвиденных обстоятельств, нарушающих нормальное функционирование централизованных систем горячего водоснабжения, холодного водоснабжения и (или) водоотведения, систем газоснабжения, теплоснабжения, освещения, транспорта, связи и в других случаях).

В других случаях привлечение к сверхурочной работе допускается с письменного согласия работника и с учетом мнения выборного органа первичной профсоюзной организации.

Не допускается привлечение к сверхурочным работам беременных женщин, работников в возрасте до 18 лет, а привлечение инвалидов, женщин, имеющих детей в возрасте до трех лет, допускается с их письменного согласия при следующих условиях: во-первых, такие работы не запрещены им по состоянию здоровья в соответствии с медицинским заключением и, во-вторых, они ознакомлены со своим правом отказаться от сверхурочных работ.

Статья 99 ТК РФ устанавливает предельное количество часов сверхурочной работы для каждого работника: не более четырех часов в течение двух дней подряд и 120 часов в год.

Работа сверх установленной продолжительности рабочего времени не может быть сверхурочной, если она выполняется работником с ненормированным рабочим днем.

Сверхурочные работы должны быть надлежащим образом оформлены (приказом или распоряжением работодателя и письменным согласием работника в установленных законом случаях) и учтены работодателем. Размер и формы компенсации переработки установлены ст. 152 ТК РФ: сверхурочная работа оплачивается за первые два часа работы не менее чем в полуторном размере, за последующие часы — не менее чем в двойном размере. Конкретные размеры оплаты за сверхурочную работу могут определяться коллективным договором, локальным нормативным актом или трудовым договором. По желанию работника сверхурочная работа вместо повышенной оплаты может компенсироваться предоставлением дополнительного времени отдыха, но не менее времени, отработанного сверхурочно.

Ненормированный рабочий день — особый режим работы, в соответствии с которым отдельные работники могут по распоряжению работодателя при необходимости эпизодически привлекаться к выполнению своих трудовых функций за пределами установленной для них продолжительности рабочего времени (ст. 101 ТК РФ). Ненормированный рабочий день устанавливается обычно для работников, труд которых не поддается точному учету во времени. В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 11 декабря 2002 г. N 884 «Об утверждении Правил предоставления ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска работникам с ненормированным рабочим днем в федеральных государственных учреждениях» в перечень должностей работников с ненормированным рабочим днем включаются руководящий, технический и хозяйственный персонал и другие работники, труд которых в течение рабочего дня не поддается точному учету; которые распределяют рабочее время по своему усмотрению; рабочее время которых по характеру работы делится на части неопределенной продолжительности.

Сверхурочная работа и работа на условиях ненормированного рабочего дня имеют существенные отличия.