Добровольное согласие информированного пациента на медицинское вмешательство

Как обратить ведение медицинской документации себе на пользу?

С одной стороны, на первичной консультации мы хотим дать пациенту максимально подробную информацию о предоставляемых клиникой услугах, оснащении и возможностях: «У вас не будет второго шанса, произвести первое впечатление». Но на практике пациент, как правило, актуализирован по основной причине обращения, и все дополнительные предложения рассматривает как избыточные назначения и попытку вывести его на ненужные услуги и траты ради получения дополнительного дохода врачом. Сейчас, в условиях кризиса, «защитная» реакция пациента, приходящего в платную клинику, сильнее, чем раньше, а степень доверия пациента к врачу обратно пропорциональна желанию врача продать услуги! И как быть?

В этом случае мы используем анкетно-заполняемый документ – диагностическую карту. С одной стороны, она описывает status localis, что, кстати, нормативно установлено, но не может быть полноценно заполнено в форме 025/у в силу ограниченности места для записей. С другой стороны, перечислив в диагностической карте основные причины обращения пациентов в косметологическую клинику (их чуть более 20), врач (заполняя ее формально) косвенно дает пациенту информацию о многообразии возможностей косметологической коррекции. Зачастую, в силу низкой осведомленности, пациент даже не знает, что те или иные изменения на лице и теле вообще могут быть скорректированы, и, как правило, по многим из таких не актуализированных проблем возникает его заинтересованность без явного навязывания услуг со стороны врача. Готовая форма диагностической карты также есть в КЮЗ. Пациент.

Акт выполненных работ

Нужен ли к договору на оказание медицинских услуг акт выполненных работ? В гражданском кодексе указано, что можно выполнять услуги без оформления акта. Но есть две причины, по которым акт выполненных работ по договору оформлять все-таки нужно.

Если вы применяете не упрощенную систему налогообложения, а обычную, это может привести к дополнительным издержкам. Все суммы, оплаченные пациентами за месяц, при отсутствии актов выполненных работ будут числиться в кредиторской задолженности, и с учетом отсутствия издержек их можно отнести к прибыли организации, от которой клиника должна оплачивать соответствующий налог.
Акт выполненных работ – единственный документ, подтверждающий факт выполнения клиникой договорных обязательств. Например, в случае предоплаты курса процедур и отсутствия подписанных актов выполнения услуг клинику могут потребовать вернуть денежные средства, мотивируя это тем, что услуги не выполнялись. Запись оказанных услуг в медицинской карте не может служить доказательством факта выполнения процедуры, так как это односторонний документ, форма 025/у не подразумевает подпись пациента, подтверждающую факт выполнения процедуры. Подпись информированного согласия в этом случае также не свидетельствует о выполненной процедуре, она лишь подтверждает факт информирования

Многочисленные свидетели визита пациента также не будут приняты во внимание, так как в момент выполнения процедуры они не находились в кабинете. Свидетельство врача тоже не принимается, ведь он является лицом заинтересованным ввиду получения дохода от выполнения процедуры

Вот и получается, что акт – единственно возможный в данном случае документ.

Запись оказанных услуг в медицинской карте не может служить доказательством факта выполнения процедуры, так как это односторонний документ.

У акта к договору оказания медицинских услуг в клинике косметологии есть два отличия от общепринятых актов к договорам.

Во-первых, обычный акт к договору услуг подписывается сторонами по завершении всех работ по договору или этапов работ. В случае клиники косметологии требуется, чтобы подпись ставилась после заверения каждой процедуры (или процедур) при каждом посещении пациентом клиники в рамках всего плана лечения.

Во-вторых, акт подразумевает окончательную приемку работ и услуг. Но в случае оказания косметологических процедур, окончательная оценка результатов может предполагать отсрочку, например, при коррекции мимических морщин препаратами БТА – через две недели. Но в 80 % случаев пациенты, получив положительный результат, не являются на контрольный осмотр, отложив следующий визит на неопределенный срок, а бухгалтерия потребует акт уже к концу месяца, так как у нее числится «незакрытый» платеж. В этом случае в акте специально оговаривается, что подпись в день выполнения процедуры подтверждает факт выполнения процедуры, а окончательная приемка работ осуществляется в сроки, указанные в информированном добровольном согласии на каждую процедуру.

Медицинское вмешательство без ИДС проводится:

• по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители;
• в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
• в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
• в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);
• при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.

В иных случаях отказ пациента от оформления ИДС может послужить причиной законного отказа медицинской организации в оказании ему медицинских услуг. Однако бывают ситуации, когда медицинской организации целесообразно скорее оказать пациенту медицинскую помощь без оформления ИДС, нежели отказать ему в ней. Речь идет о ситуации, когда пациент категорически настаивает на проведении медицинского вмешательства, но отказывается подписывать соответствующие документы. В такой ситуации, безусловно, следует составить акт об отказе пациента от оформления ИДС с указанием причин такого отказа и указанием в акте того, что пациент сам настаивает на проведении ему медицинского вмешательства. Это обусловлено тем, что в дальнейшем может оказаться, что пациент был не в себе от боли, страха (иные причины) и не мог понимать значение своих действий и руководствоваться ими, что от простой волны агрессии против бюрократического элемента медицинской помощи, он не был в состоянии отдавать себе отчет в своем поведении. Каждая такая ситуация должна оцениваться врачом в индивидуальном формате и решение о проведении медицинского вмешательства без ИДС должно приниматься взвешенно и разумно.

Добровольное согласие на определенные виды медицинского вмешательства

Необходимо отметить, что ИДС по общему правилу дается на определенное медицинское вмешательство. Это является условием оказания медицинского вмешательства, которое должны быть выполнено предварительно, то есть до начала его оказания. Кроме того, ИДС распространяет свое действие не на всех медицинских работников организации, а на конкретного врача (лечащего врача), подпись которого также должна быть отражена на бланке ИДС.

Порядок дачи информированного добровольного согласия или отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, включенных в перечень определенных видов медицинских вмешательств, а также формы такого согласия или отказа утверждены Приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н (далее — Приказ № 1177н).

Что касается данного порядка, а также утвержденных им форм документов, то при тщательном анализе законодательства оказывается, что обязательными они являются не для всех медицинских организаций, а только для тех, которые участвуют в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Определенные виды медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи определен в Приказе Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 № 390н. К таким видам, например, относятся:

• Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
• Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
• Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
• Медицинский массаж;
• Иные виды, указанные в перечне.

В самом Приказе № 1177н дана ссылка на Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», в соответствии с которым выбор врача и медицинской организации осуществляется в контексте данного нормативно-правового акта, а именно при выборе гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий. Также на это указывает ст. 21 Закона об основах охраны здоровья.

Таким образом, формы согласия и отказа от медицинского вмешательства, утвержденные Приказом № 1177н, обязательны к использованию медицинскими организациями только при реализации программы государственных гарантий.